DBV-Winterthur Krankenversicherung AG  
Bezirksdirektion Frank Säger Agt.Nr. 433 / 704 30 2868
Dreiserstr. 9
12587 Berlin
FAX: 030 - 641 976 35
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Antrag und Einzugsermächtigung für eine Auslands-Reisekrankenversicherung nach Tarifen
RKJ und RKJF
Versicherung für einzelne Personen bis 60 Jahre - Jahresbeitrag 9,12 EUR
Versicherung für einzelne Personen ab 61 bis 70 Jahre - Jahresbeitrag 17,28 EUR
Versicherung für einzelne Personen. ab 71 Jahre Jahresbeitrag 33,60 EUR
Familienversicherung bis 60 Jahre - Jahresbeitrag 17,76 EUR *
Familienversicherung ab 61 bis 70 Jahre - Jahresbeitrag 33,24 EUR *
Familienversicherung ab 71 Jahre - Jahresbeitrag 48,72 EUR *

Zur Familie gehören auch der Ehegatte und die minderjährigen Kinder des Antragsstellers, soweit sie mit diesem in häuslicher Gemeinschaft leben.

* Der Beitrag richtet sich nach dem Alter des ältesten im Vertrag mitversicherteten Familienmitglied.

Versicherungsnehmer / Antragsteller:

Name Vorname Geburtsdatum
Strasse und Hausnummer PLZ Wohnort
Mitversicherte Person(en):
Name Vorname Geburtsdatum
Name Vorname Geburtsdatum
Name Vorname Geburtsdatum
Name Vorname Geburtsdatum
Name Vorname Geburtsdatum

Girokontonummer

 Bankleitzahl Geldinstitut
     

                                             
Ort und Datum
                                                                                     
Unterschrift

Mit der Abbuchung der Beträge von meinem Konto bin ich einverstanden. Der Vertrag beginnt mit Eingang dieses Antrages im Servicezentrum Offenbach der DBV-Winterthur Krankenversicherung AG, vorausgesetzt, der Betrag kann abgebucht werden.

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Für Ihre Reisekrankenversicherung nach Tarif RKJ gewähren wir nach Maßgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die im Antrag aufgeführten Personen Versicherungsschutz. Der Vertrag kommt mit Eingang des Antrags bei uns zustande. Sie haben dann Versicherungsschutz, ohne daß es einer weiteren Erklärung von uns bedarf, vorausgesetzt, der Betrag kann abgebucht werden. Der jährliche Beitrag wird durch Lastschrift erhoben.

 

rk_schein2.gif (2612 Byte) Sitz: Wiesbaden (AG Wiesbaden -
21 - HRB 10120 - ); Vorsitzender des
Aufsichtsrats: Herbert Falk;
Vorstand: Dr. Knud Teichmann (Vors.),
Dr.Peter Gnos, Markus Heimlicher,
Andreas Kruse, Hans Dieter Ohnsorg,
Manfred Ruhe, Anette Rosenzweig (stv.)
Dr. Andreas Schaaf (stv.)

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